Abmeldeformular
Abmeldung von der Mitgliedschaft
beim medizinisch-technischen Zweigverein
der Österreichischen Gesellschaft für Nuklearmedizin und Molekulare Bildgebung
Familienname: ............................................................................................
Vorname: .....................................................................................................
Geburtsdatum: ............................................................................................
Radiologietechnologe/in Ο (ordentliches Mitglied)
Biomedizinische(r) Analytiker/in Ο (ordentliches Mitglied)
DGKS oder DGKP Ο (außerordentliches. Mitglied)
Dienstadresse:
Krankenhaus / Sanatorium / Ordination:................................................
Institut/Abteilung: ....................................................................................
Datum:.................... Unterschrift:............................................
Das ausgefüllte Datenblatt senden Sie bitte an:
Alda Gabriel-Werkl
Institut für Nuklearmedizin
Privatklinik Villach Dr. Walter-Hochsteiner-Straße 4
E-Mail: nuklearmedizin@privatklinik-villach.at