Abmeldeformular

Abmeldung von der Mitgliedschaft
beim medizinisch-technischen Zweigverein
der Österreichischen Gesellschaft für Nuklearmedizin und Molekulare Bildgebung

Familienname: ............................................................................................

Vorname: .....................................................................................................

Geburtsdatum: ............................................................................................

Radiologietechnologe/in                           Ο (ordentliches Mitglied)

Biomedizinische(r) Analytiker/in             Ο (ordentliches Mitglied)

DGKS oder DGKP                                          Ο (außerordentliches. Mitglied)

Dienstadresse:

Krankenhaus / Sanatorium / Ordination:................................................

Institut/Abteilung: ....................................................................................

Datum:....................               Unterschrift:............................................

Das ausgefüllte Datenblatt senden Sie bitte an:

Armin Stegmayr
fh gesundheit fhg - Zentrum für Gesundheitsberufe Tirol GmbH
Innrain 98, 6020 Innsbruck
Tel.: +43512 5322-76772,
Fax: +43 512 5322-6776772
E-Mail: armin.stegmayr@fhg-tirol.ac.at