Abmeldeformular

Abmeldung von der Mitgliedschaft
beim medizinisch-technischen Zweigverein
der Österreichischen Gesellschaft für Nuklearmedizin und Molekulare Bildgebung

Familienname: ............................................................................................

Vorname: .....................................................................................................

Geburtsdatum: ............................................................................................

Radiologietechnologe/in                           Ο (ordentliches Mitglied)

Biomedizinische(r) Analytiker/in             Ο (ordentliches Mitglied)

DGKS oder DGKP                                          Ο (außerordentliches. Mitglied)

Dienstadresse:

Krankenhaus / Sanatorium / Ordination:................................................

Institut/Abteilung: ....................................................................................

Datum:....................               Unterschrift:............................................

Das ausgefüllte Datenblatt senden Sie bitte an:

Alda Gabriel-Werkl
Institut für Nuklearmedizin
Privatklinik Villach Dr. Walter-Hochsteiner-Straße 4
E-Mail: nuklearmedizin@privatklinik-villach.at